附件

人民陪审员候选人登记表

姓 名
性别
出生年月 （ 岁）
照片

（2寸）
籍 贯
民族
学历
政治面貌
婚姻状况
健康

状况
专业技术

职务
专业

特长
毕业院校

及专业
现工作单位 及职务
通讯地址

及联系方式
选任方式	随机抽选（ ） 个人申请（ ） 组织推荐（ ）
推荐单位
推荐单位地址 及联系电话
个

人

简

历
奖惩

情况
主要家庭

成员及

社会关系	关系	姓名	出生年月	政治面貌	工作单位及职务
本人

意见	签名（盖章）：

年 月 日
所在

单位

意见	（盖章）：

年 月 日
选任

部门

意见	（人民法院）

签名（盖章）：

年月日	（公安局）

签名（盖章）：

年月日	（司法局）

签名（盖章）：

年月日