人民陪审员候选人登记表

姓名
性别
出生年月（）岁
籍贯
民族
学历
政治面貌
婚姻状况
健康

状况
专业技术职务
专业

特长
毕业院校及专业
现工作单位及职务
通讯地址及联系方式
选任方式	随机抽取（ ） 个人申请（ ） 组织推荐（ ）
推荐单位
推荐单位地址及联系电话
个

人

简

介

奖惩

情况
主要家庭成员及社会关系	关系	姓名	出生年月	政治面貌	工作单位及职务
本人

意见

签名（盖章）：

年 月 日
所在

单位

意见

签名（盖章）：

年 月 日
选任

部门

意见

（人民法院）

签名（盖章）：

年 月 日

（公安局）

签名（盖章）：

年 月 日

（司法局）

签名（盖章）：

年 月 日