姓 名
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籍 贯
文化程度
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职 业
工作单位

（毕业院校）
报考职位
身份证号
请本人如实详细填写下列项目

（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）
病名	有	无	治愈时间	病名	有	无	治愈时间
高血压病
糖尿病
心脏病
甲亢
支气管扩张
神经官能症
支气管哮喘
吸毒史
神经系统

疾病
严重消化

系统疾病
精神病
结核病
癫痫
性病
胰腺疾病
恶性肿瘤
急慢性肾炎
手术史
急慢性肝炎
严重外伤史
结缔组织病
其他
备 注：

受检者签字：

体检日期： 年 月 日

说明：本表签到时交予工作人员。
附件2

周口市中心城区2022年公开招聘教师体检表（第一页）