附件2

个人防疫情况申报表

姓 名
性别
年 龄
身份证号
手机号码
现居住地址
会前14天旅居史、健康史及接触史情况
是否有国外旅居史	是◎	否◎
是否有港、台旅居史	是◎	否◎
是否有高、中风险地区旅居史	是◎	否◎
是否曾被确诊为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者	是◎	否◎
是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触	是◎	否◎
是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触	是◎	否◎
密切接触的家属及同事是否有发热等症状	是◎	否◎
密切接触的家属及同事是否有高中风险地区、港台地区及国境外旅居史	是◎	否◎
是否接种新冠肺炎疫苗	是◎	否◎
本人会前14天健康状况：发热◎ 乏力◎ 咽痛◎ 咳嗽◎ 腹泻◎ 无不良反应◎
其他需说明的情况：
本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。

承诺人：	日期：	年	月	日