附件2：

2021年山亭区青年人才优选考生健康登记表

申报人员填写以下内容：（请如实填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任）
姓名： 性别： □男 □女 年龄：

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

手机号码：□□□□□□□□□□□

过去14天内居住地址：（如有几处，据实填写）

户籍地址：

来鲁/返鲁日期： 年 月 日

交通工具： □ 火车 车次 座位号 □ 飞机 航班号

□ 自驾 □ 其他：

（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎确诊患者、疑似患者、阳性感染者：

□是 □否

（2）14天内是否为新冠肺炎病例和阳性感染者的密切接触者： □是 □否

（3）14天内是否曾有发热、持续干咳、乏力症状：□是 □否

（4）14天内是否到过疫情中、高风险地区： □是 □否

（5）14天内是否与有疫情中、高风险地区旅居史人员有接触：□是 □否

（6）14天内是否与有发热或呼吸道症状的人员有接触史：□是 □否

以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任或相应后果。

考生（签字）：

2021年 月 日

注:1.若本人一直在省内居住，返程日期和交通工具可不填写。

2.此表在考生进入考点时交检查人员查看并留存至考试结束后30天。