附件2

云南省申请教师资格认定人员体检表

姓 名
年龄
性别
婚 否
民族
相

片
籍 贯
常住地址
联系电话
既往病史

（本人如实填写）

五

官

科	裸 眼

视 力	右	矫 正

视 力	右	矫 正

度 数	右	医师意见：

签名
左
左
左
辨色力
眼 病
听 力	左耳 米	右耳 米
鼻	嗅 觉
鼻及鼻窦
面 部
咽 喉
口腔唇腭
齿
其 它

外

科	身 高	公分	体 重	公斤

医师意见：

签名
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
皮 肤
颈 部
其 它

内

科	营养状况

医师意见

签名
血 压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其 它
妇科检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
签名

体检结论

负责医生签字：
体检医院

意 见

体检医院公章

年 月 日